取材詳細のご記入

    ※印はすべて必須項目です。

    店舗名 ※



    担当者名 （代理店様は代理店担当者名を記入） ※



    メールアドレス（代理店様は代理店アドレスを記入） ※



    セラピスト名 ※



    セラピストURL ※



    決定日時 ※



    最寄り駅 ※



    住所（未定の場合は、未定と記入）

    ※先にお知らせ可能な場合はご記入ください

    到着後の対応

    ※住所記入の場合はこちらの対応についてもご記入ください

    指名料 ※



    コース名と時間 ※

    ※110分以上は、別途追加費用が発生します。

    オプション ※



    オプション料金



    合計料金 ※



    セラピストに取材を告知するか※

    取材と伝える形でセッティングをお願い致します。
    もし知らせずに覆面で取材希望の場合は、概要欄にご記入をお願い致します。

    取材と伝える

    セラピストの写真撮影※

    より魅力的な記事になる効果があります。
    スマホで撮影予定です。セラピスト本人のスマホでもOKです。

    撮影可能

    備考欄