取材詳細のご記入

店舗名 ※

担当者名 （代理店様は代理店担当者名を記入） ※

メールアドレス（代理店様は代理店アドレスを記入） ※

セラピスト名 ※

セラピストURL ※

決定日時 ※

最寄り駅 ※

住所（未定の場合は、未定と記入）

※先にお知らせ可能な場合はご記入ください

到着後の対応

※住所記入の場合はこちらの対応についてもご記入ください—以下から選択してください—到着後、電話無しでお部屋に直接訪問到着したら電話でご連絡する

指名 ※

—以下から選択してください—指名というテイで訪問フリーというテイで訪問

コース名と時間 ※

※110分以上は、別途追加費用が発生します。

オプション ※

オプション料金

合計料金 ※

セラピストに取材を告知するか※

取材と伝える形でセッティングをお願い致します。
もし知らせずに覆面で取材希望の場合は、概要欄にご記入をお願い致します。

取材と伝える

備考欄